Recursos financieros del Sistema de Salud: Cambios propuestos en los proyectos de ley del gobierno y de la oposición

Por: Luisa Fernanda Rodríguez Rodríguez.

A estas alturas de la discusión sobre los diferentes proyectos de ley que cursan en relación con el Sistema de Salud, es indiscutible que el presentado por el gobierno nacional pretende su cambio mientras que el de la oposición le apuesta a una reforma conservando el actual sistema.

El manejo de los recursos financieros es uno de los temas más importantes a la hora de diseñar, estructurar e implementar un sistema de salud. Por esta razón, en este punto se encuentran grandes diferencias en las propuestas presentadas.

El proyecto de ley 339 de 2023[1] crea el Fondo Único Público de Salud (art. 21), el cual tendría un conjunto de cuentas y sería administrado por la ADRES. Ahora bien, estas cuentas serían dos. La primera denominada “Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud” y la segunda “Fortalecimiento Red Pública para la Equidad” (art. 29). Adicional a estas cuentas, se señala que el fondo recibiría otros recursos, los cuales se organizan por numerales así: 1. Los destinados al control de problemas y enfermedades de interés en Salud Pública 2. Los destinados a formación en Salud 3. Las prestaciones económicas de los cotizantes 4. Los de destinación específica que a la fecha de expedición de la presente ley venía administrando con destinación específica.

Una de las principales críticas que se puede hacer a este punto y que nace de la experiencia misma del sistema general de seguridad social en salud, es que uno de los aciertos más destacados en las modificaciones realizadas en los últimos años fue la creación de la ADRES y la desaparición del FOSYGA[2]. Es importante recordar que el FOSYGA tenía cuatro subcuentas diferentes y que esto fue identificado como uno de los grandes obstáculos en el flujo de recursos del sistema. Así entonces, otro de los grandes aciertos implementados en ADRES fue la unicidad de cuenta que se ha convertido en una de las mejores herramientas de gestión de los recursos. Conforme a lo anterior, no se entiende por qué se quiere volver a un esquema de cuentas diversas.

En relación con las fuentes de financiación del sistema dejan las mismas que actualmente existen, estas son, entre otras; los aportes y cotizaciones de personas con capacidad de pago (contrato de trabajo, independientes, rentistas de capital), presupuesto general de la nación, el 90% del sistema general de participaciones, impuestos y tasas (Coljuegos), rentas cedidas, SOAT, transferencias de las Cajas de compensación familiar, (art. 30 y 39) etc.

Ahora bien, otra de las novedades de este proyecto es la creación de los Fondos Territoriales de Salud (art. 33). Estos fondos, al parecer, serían Fondos Departamentales – Distritales (art. 39) y Regionales (42). A estos, la ADRES tendría que trasladarle presupuestalmente los recursos asignados. Dice que dichos recursos harían parte del sistema de cuentas del Fondo Único Público de Salud. Aquí se introducen otras dos cuentas adicionales: la “Cuenta Prestaciones Económicas en Salud” y la “Cuenta Servicios Ambulatorios y Hospitalarios Especializados”.

Estos fondos serían administrados por el Consejo Administrador del Fondo Regional de Salud, el cual estaría integrado por tres representantes de los empleadores, tres representantes de los trabajadores, dos representantes del gobierno nacional, un representante de los gobernadores y alcaldes. Su respectiva elección se reglamentaría por el gobierno nacional. Este consejo nombraría al Gerente del Fondo Regional de Salud, y el gerente a su vez nombraría a los subgerentes de cada departamento o distrito.

Entonces es ese Consejo el que verdaderamente administraría los recursos del sistema y esto ha suscitado múltiples críticas. No se puede desconocer, ingenua o dolosamente, que crear y asignar la función de la administración de los recursos a estos entes burocráticos solo va a afectar aún más el problema estructural del flujo de recursos a las IPS. En efecto, solo se estarían cambiando los intermediarios (ya no las EPS, sino ahora los gerentes y subgerentes de los Fondos y los respectivos miembros de los consejos administradores) que avalen los pagos, porque el “giro directo” solo quedaría en una forma gramatical distante de los cierto y lo real.

El segundo peligro real e inminente es que los recursos de la salud se conviertan en un apetecido bocado de cardenal para quienes quieran aprovechar el cuarto de hora para la corrupción. Las IPS quedarían expuestas a las presiones y/o extorsiones de los políticos de turno para que se autoricen sus pagos. Lo técnico se delegaría a lo político, con las acostumbradas consecuencias.

Por otra parte, el proyecto de ley propuesto por la oposición[3] conserva la estructura financiera actual y se enfoca en el pago directo a las IPS.

El articulado establece una estrategia para realizar los pagos directos con base en la morosidad de los pagos de las EPS a las IPS. Para contextualizar esto, es importante señalar que ADRES realiza hoy los pagos directos a las IPS, pero cómo se comporta como pagador requiere la autorización de las EPS para realizar estos giros. Lo anterior implica que esos giros directos aun dependen de las EPS. Esto ha significado en términos de resultados que en el Régimen contributivo los giros directos tengan un porcentaje muy bajo, y aunque en el Régimen subsidiado este porcentaje sea más alto aun no cubre la totalidad de los pagos.

La oposición propone dar respuesta a esta necesidad evidente, que hace parte del problema de flujo de recursos en el sistema, con un marco jurídico que permita a la ADRES realizar el giro directo sin la aprobación de las EPS cuando la morosidad en dichas autorizaciones por parte de las EPS supere los 30, 60 y 90 días.

Así entonces se presenta la siguiente distribución (art. 38 PLCD):

“El valor de la Unidad de Pago por Capitación que será objeto de giro directo se determinará de forma porcentual sobre el valor total de la cartera vencida y no vencida a cargo de la Entidad Promotora de Salud o Entidad Obligada a Compensar, conforme a lo siguiente:

a. El porcentaje de participación de la cartera con plazo vencido mayor a noventa (90) días calendario, contados a partir de la fecha límite de pago de la obligación, computará por el cien por ciento (100%) al cálculo del porcentaje de giro directo.

b. El porcentaje de participación de la cartera con plazo vencido entre sesenta (60) y noventa (90) días calendario, contados a partir de la fecha límite de pago de la obligación, computará por el cincuenta por ciento (50%) al cálculo del porcentaje de giro directo.

c. El porcentaje de participación de la cartera con plazo vencido entre treinta (30) y sesenta (60) días calendario, contados a partir de la fecha límite de pago de la obligación, computará por el veinticinco por ciento (25%) al cálculo del porcentaje de giro directo.

d. La cartera no vencida o con mora menor a treinta (30) días calendario no computará para el cálculo del porcentaje.”

En general, en materia de manejo de recursos financieros, el PLCD se basa en regulación del giro directo. La estructuración financiera total continuaría siendo la que conocemos en este momento.

Finalmente, es importante saber que la construcción de cambios sólidos del sistema de salud en Colombia debe pasar por el manejo de los recursos y su flujo adecuado, esto lo identificó la Corte Constitucional desde la sentencia T – 760 de 2008. La solución propuesta en este PLCD es limitada y tampoco pareciera resolver el problema de fondo.

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[1] En adelante PLG (Proyecto de Ley Gobierno)

[2] Fondo de Solidaridad y Garantía

[3] En adelante PLCD (Proyecto de Ley Centro Democrático)