¿Qué son y qué está pasando con los presupuestos máximos en el Sistema de Seguridad Social en Salud?

Por: Luisa Fernanda Rodríguez Rodríguez.

Para comenzar es importante recordar qué son los presupuestos máximos y cómo se ubican dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud.

La ley estatutaria de salud (Ley 1751 de 2015) previó que el plan de beneficios en salud debe cubrir todos los servicios y tecnologías “…estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas.” Así entonces, el PBS[1] debe contener todo lo necesario para cubrir las necesidades de la población con excepción de las exclusiones previamente determinadas. Estos servicios y tecnologías son financiadas por la UPC[2] y por los presupuestos máximos.

Los presupuestos máximos[3] son la herramienta construida por el Ministerio de Salud y Protección Social para financiar los medicamentos, tecnologías y servicios no cubiertos por la UPC pero que están implícitamente en el PBS por no estar explícitamente excluidos. Estos servicios, medicamentos y tecnologías son aquellos prescritos por los profesionales de la salud tratantes mediante el módulo MIPRES. Por otra parte, aquellos servicios que están excluidos expresamente del PBS y que son ordenados mediante sentencias de tutela se pagan vía recobro.

El mecanismo de los presupuestos máximos fue implementado a partir del año 2020 y consiste en un anticipo de dinero que se fija a las EPS para que tengan flujo de caja suficiente para atender estas necesidades de sus afiliados en atención a la orden 24 y 21 de la sentencia T – 760 de 2008 sobre el flujo de recursos y su impacto en el acceso a la materialización del derecho fundamental a la salud.

Básicamente, el Ministerio por medio de una resolución hace una fijación en los primeros meses del año y realiza desembolsos escalonados mensuales. En el año siguiente se realiza un reajuste teniendo en cuenta si efectivamente la EPS gastó dichos dineros o si queda un saldo a favor de estas expidiendo una nueva resolución de ajuste.

Ahora bien, los presupuestos máximos han presentado diversas dificultades entre el año 2023 y 2024 por varias circunstancias:

1. La alteración del procedimiento que se llevaba a cabo de forma regular en los años anteriores en cuanto a los tiempos para la expedición de las resoluciones. Para el año 2023 debía expedirse la resolución de presupuestos máximos dentro de los tres primeros meses del año y debía hacerse el reajuste del año 2022.
2. La falta de pago de los valores reajustados. En efecto, en el año 2022 se debía pagar el reajuste del año 2021, en el año 2023 se debía pagar el reajuste del año 2022, y en el año 2024 se deben hacer los pagos del año 2023.
3. El cambio de la metodología utilizada para el cálculo de los valores a girar por presupuestos máximos. Aquellas EPS y EAPB han denunciado que el cambio en la forma de cálculo de los presupuestos máximos hace que los valores sean inferiores a los requeridos.

La Sala de Seguimiento de la Sentencia T – 760 de 2008 de la Corte Constitucional expidió los autos 2881 y 2882 de 2023 en relación con la valoración de las órdenes 21, 22 y 24.

En estos autos se emiten órdenes muy precisas al Ministerio de Salud y Protección Social para conjurar la crisis generada por el manejo dado a los presupuestos máximos y que está viéndose reflejado en el incremento de dificultades de acceso de la población a medicamentos, servicios y tecnologías no financiadas con la UPC.

La Corte Constitucional recibió comunicaciones de alerta por parte de Asociaciones de Usuarios, la Asociación de Usuarios de la Nueva EPS, de Sanitas EPS, de Salud Total EPS, de Sura EPS, de Cundinamarca Nueva EPS, de Coosalud, de Famisanar EPS y de Aliansalud EPS por la preocupación que les genera la “falta de flujo de recursos económicos entre el Gobierno Nacional y la EPS” (sic). Manifestaron que miles de pacientes con enfermedades de alto costo, huérfanas, raras, entre otras, han visto afectados sus tratamientos poniendo en riesgo incluso su vida.

De igual manera, ACEMI y GESTAR SALUD como entidades gremiales que asocian a las EAPB también remitieron comunicaciones de alerta sobre la insuficiencia de los presupuestos máximos, su falta de reconocimiento y pago, lo cual, podría conllevar a la afectación del derecho fundamental a la salud para los usuarios que requieren este tipo de prestaciones asistenciales.

Así las cosas, la Corte Constitucional en Auto 2881 del 20 de noviembre de 2023 declaró el grado de cumplimiento bajo de las órdenes 21 y 22, respecto a la suficiencia financiera de los presupuestos máximos y ordenó al Ministerio de Salud y Protección Social:

• Cancelar efectivamente los valores pendientes por concepto de reajustes a los presupuestos máximos reconocidos para la vigencia del año 2021 dentro de los cuarenta y cinco (45) días calendario siguientes a la comunicación de la providencia.
• Presentar un cronograma en el que establezca las acciones necesarias para reconocer y pagar los valores pendientes por concepto de reajustes a los techos de la vigencia 2022, dentro de los cuarenta y cinco (45) días calendario siguientes a la comunicación de la providencia, sin que este plan de trabajo exceda el término de seis (6) meses.
• Expedir y notificar el acto administrativo de reconocimiento de los techos correspondientes a los meses octubre, noviembre y diciembre de 2023, dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la comunicación de la providencia.
• Presentar un cronograma para definir la metodología de reajuste definitivo de los techos del año 2023, y se fijen y cancelen los reajustes finales, dentro de los cuarenta y cinco (45) días calendario siguientes a la comunicación de la providencia, y sin que este plan de trabajo exceda el término de seis (6) meses.
• Crear una metodología unificada de definición y reajuste de los presupuestos máximos y reajustes, que observe los parámetros fijados por la Corte[4], en el término de seis (6) meses.

En Auto 2282 de 2023, se declaró el grado de cumplimiento bajo de la orden 24. Esta orden se relaciona con procedimientos de recobros y fue reconfigurada por cuanto el mecanismo de financiación pasó de recobros a presupuestos máximos. Por tal razón, en la evaluación de esta orden el 20 de noviembre de 2023, la Corte señaló:

“167. Por esto, para garantizar la prestación de los servicios de salud, se requiere la entrega efectiva de los recursos al interior del SGSSS, pero preocupa a la Corte lo evidenciado en el Auto 2881 de 2023, mediante el cual se valoró la crisis que ha ocasionado desde varias vigencias atrás, el no pago de los Presupuestos Máximos y sus reajustes de manera oportuna, situación que además persiste en el 2023. Esto, sumado a la crítica situación de los recobros acá expuesta, hace más grave la situación financiera y la afectación que soporta el sistema de salud en punto de flujo de recursos, pues se afecta directamente la liquidez de las EPS y potencialmente la salud de cincuenta millones de colombianos.”

Los autos en mención se notificaron a través del estado No. 014 del 01 de febrero de 2024 y del oficio OPTC-043/24 de la misma fecha, por lo cual, el día 18 de marzo de 2024 debería vencerse el término de los 45 días para realizar el pago a las EPS ordenado por la Corte y que el Ministro de Salud en forma despectiva, ante los medios de comunicación, calificó como “chichiguas”.

Tendremos que esperar para ver si el Ministerio de Salud cumple con las órdenes muy precisas expedidas por la Corte Constitucional, o si, por el contrario, cae en una situación de desacato. Mientras tanto, el deficiente flujo de recursos en el Sistema de Seguridad Social en Salud seguirá afectando la materialización del acceso al derecho fundamental a la salud de muchos pacientes en Colombia.

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[1] Plan de Beneficios en Salud

[2] Unidad de pago por capitación

[3] 130. En primer lugar, cabe resaltar que en el 2019 el Gobierno admitió el

fracaso del procedimiento de recobros156 y expuso que por ello serían diseñados los Presupuestos Máximos, como un mecanismo eficaz para mejorar el flujo de recursos al interior del SGSSS y reemplazar el procedimiento que regía para cubrir las prestaciones PBS no UPC.” Auto 2882 del 20 de noviembre de 2024. Corte Constitucional.

[4] (i) Es necesario determinar los plazos máximos de reconocimiento de los PM en cada vigencia fiscal, así como sus reajustes. (ii) La metodología de cálculo de los PM del año siguiente, debería ser emitida antes de que inicie la vigencia a la que corresponde, en cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019. Esto facilita que las EPS conozcan de manera anticipada al inicio del periodo al que corresponden los PM, los valores que serán reconocidos y puedan efectuar una mejor gestión del gasto. (iii) El Ministerio puede partir del valor histórico consolidado de los Presupuestos Máximos para efectuar los cálculos del año que inicia, si no cuenta con la información completa y de calidad del periodo inmediatamente anterior, como lo ha efectuado en años anteriores. (iv) Esta nueva metodología debe ser aplicada al proceso de fijación de los PM correspondientes al año 2025. (Auto 2881 de 2023 Párrafo 131)“