Techos o presupuestos máximos para servicios no incluidos en el PBS, ¿eliminación de los recobros o traslado del riesgo?

Por Cristian Orozco.

La Ley 1955 de 2019, en su artículo 240 estableció que, para el suministro de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios en salud, la ADRES transferirá a las EPS un presupuesto máximo anual distribuido en cuotas mensuales, de manera que serán estas últimas las encargadas de gestionar la contratación, pago y suministro de dichos medicamentos, servicios o tecnologías a los usuarios. Esta disposición se materializó con las Resoluciones 205 y 206 de 2020 en las cuales se estableció la metodología para el cálculo de los techos máximos y el valor de los mismos para el presente año, respectivamente.

La primera cuestión sobre la cual se debe hacer énfasis es que en términos prácticos se le trasladó a las EPS el riesgo derivado del suministro de las prestaciones no financiadas con cargo a la UPC a los usuarios, de manera que, de generarse mayores costos, estas deberán asumirlos. Ello se extrae del artículo 5 de la Ley 1966 de 2019, en el cual se menciona que la ADRES en ningún caso podrá reconocer y pagar servicios que superen los techos máximos, y de la Resolución 205 que indica que son las EPS las encargadas de gestionarlos y se establecen medidas para evitar que se sobrepasen.

Lo anterior significa que en términos prácticos se eliminan los recobros derivados de prestaciones no cubiertas por la UPC, pues con las disposiciones mencionadas lo que se hace es otorgarle a las EPS un monto anual con el que deben cubrirlas, sin importar si este se sobrepasa o no se ejecuta en su totalidad. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en la mencionada Resolución 205 se establecen de manera expresa algunas prestaciones asistenciales no financiadas con cargo a los presupuestos máximos.

Así pues, la eliminación de los recobros solo puede predicarse de aquellos medicamentos, procedimientos, servicios y tecnologías financiadas con cargo a los techos máximos, de manera que, lo que no se encuentre allí, al tenor del artículo 9 de la Resolución en mención, deberá seguir garantizándose por parte de las EPS, quienes tendrán que tramitar el respectivo recobro ante la ADRES.

Muestra de lo anterior es el artículo 10 de la Resolución 205, en el que se definió un procedimiento de recobro para las prestaciones no incluidas en el PBS que deben ser garantizadas a los usuarios que padecen enfermedades huérfanas. Estas deben ser asumidas en primera medida por la IPS, quien reportará tal circunstancia a la EPS, para que solicite el recobro a la ADRES, y finalmente, esta última deberá realizar el giro directo de los recursos a la IPS que asumió el tratamiento.

Es pertinente realizar una aclaración, ya que se han expedido algunas normas en que se incluyen “valores máximos de recobro/cobro aplicables al reconocimiento y pago de servicios y tecnologías de salud no financiadas con cargo a la UPC”, por ejemplo la Resolución 3514 de 2019. Se considera que este acto administrativo establece valores máximos de referencia, que deben ser tenidos en cuenta por las EPS, a la hora de negociar, reconocer y pagar a los prestadores, por los servicios con cargo al techo máximo, lo que no significa que se mantengan los recobros por prestaciones financiadas con cargo a los techos máximos.

En conclusión, lo que se estableció con las normas mencionadas anteriormente, es un traslado del riesgo a las EPS respecto al suministro de medicamentos, procedimientos servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC, que trae como efecto principal la eliminación de los recobros. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los techos o presupuestos máximos no están destinados a garantizar la totalidad de las prestaciones no incluidas en el PBS, por lo que, para estas, permanecen vigentes los recobros.