29 de marzo de 2023
Los prestadores de servicios de salud en el proyecto de reforma a la salud presentado por el Gobierno Nacional
Por: Luisa Fernanda Rodríguez Rodríguez.
Sin lugar a dudas, los prestadores de servicios de salud están en el centro de los sistemas, y la forma en la que estos sean organizados, participen y se integren es fundamental para garantizar el acceso al derecho fundamental a la salud. Por esta razón, en este blog, se pretende mostrar el tratamiento que se les da en el Proyecto de Ley 339 de 2023[1] presentado por el gobierno nacional como reforma al actual sistema.
El PL señala que el nuevo sistema de salud garantizará la prestación de los siguientes servicios médicos asistenciales: atención en baja, mediana y alta complejidad, ambulatoria y hospitalaria, atención prehospitalaria, de urgencias, el transporte de pacientes y los servicios farmacéuticos, todos los servicios de apoyo para el diagnóstico y la complementación terapéutica, rehabilitación y paliación, así como todas las especialidades aprobadas o convalidadas reguladas por el Ministerio de Educación Nacional (Art. 80 PL).
La provisión de estos servicios médico asistenciales requiere de la articulación de prestadores de los mismos, y su organización va a depender del modelo de atención en salud que se adopte. La ley 1438 de 2011 ya había adoptado un modelo basado en la atención primaria, sin embargo, es cierto que a la fecha no se han alcanzado los objetivos propuestos en esta materia.
El PL no incorpora un nuevo modelo de atención, sino que presenta una estrategia para que este sea efectivo. El modelo de Atención primaria integral y resolutiva en salud (APIRS) tiene como principal objetivo establecer un punto de “(…) contacto primario entre las personas, familias y comunidades con el Sistema de Salud,(…)[2]” por medio del cual todos los ciudadanos tengan acceso a un Red integral de servicios con capacidad resolutiva de problemas de salud de tipo individual, familiar, comunitario, laboral y territorial.
Ahora bien, la principal estrategia de articulación de este modelo de atención es la implementación de las Redes Integrales de Servicios de Salud (RISS). Se definen como:
“(…) el conjunto integrado de organizaciones de carácter público, privado y mixto, o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios integrales de salud individuales y colectivos con calidad, equitativos, oportunos y continuos de manera coordinada y eficiente, con orientación individual, familiar y comunitaria, a una población ubicada en un espacio poblacional determinado, para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de personas y comunidades.[3]”
Así entonces, la prestación de los servicios de salud se realizará mediante las Redes integradas e integrales de servicios de salud (art. 76 PL)[4] sin que se diferencie entre usuarios.
Las redes serían organizadas y conformadas por las entidades departamentales y distritales en coordinación con el Ministerio de Salud y Protección Social determinando los prestadores públicos, privados y mixtos que las integren (art. 79 PL).
Teniendo en cuenta estos dos aspectos fundamentales, esto es, el modelo de atención y la implementación de las redes integrales, el artículo 93 del PL señala que la atención primaria se desarrollará por medio de los prestadores de servicios de salud integrados a las redes.
La denominación de los prestadores continúa siendo de Instituciones prestadoras de servicios de salud, las cuales pueden ser públicas, privadas y mixtas (art. 53 PL).
En relación con las de carácter público se crea la categoría Instituciones de Salud del Estado que sustituirían a las actuales Empresas Sociales del Estado. Conforme al PL estas serían una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa; creadas por la Ley o por las asambleas departamentales o concejos distritales o municipales, sometidas al régimen jurídico previsto en la nueva ley (art. 4 No. 16 PL).
Se destaca dentro de los prestadores de servicios de salud la creación de los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud[5]. Estos adoptarían la categoría de Instituciones de Salud del Estado (Arts. 55, 56 y 57 PL) y estarían encargados de prestar servicios médico asistenciales de baja complejidad.
El art. 83 establece que todas las personas, sus familias y hogares deberán estar adscritos a un CAPIRS en función de su lugar de residencia. De igual manera, que en los próximos 10 años se desarrollaría un plan de inversión para contar con un CAPIRS por cada 20.000 habitantes (art. 94 PL) y en los centros urbanos por cada 25.000 (art. 84 PL).
Adicional a esto, se impone al Ministerio de Salud realizar una reclasificación de los servicios, ayudas diagnósticas y de laboratorio para saber cuales son las que necesariamente deben estar en cada CAPIRS, además de aquellas de mediana complejidad que puedan ofrecerse con ayuda de la teconología remota.
Ahora bien, el sistema también garantizaría servicios de mediana y alta complejidad por medio de (art. 95 y 96 PL) entidades hospitalarias públicas, privadas y mixtas, integradas en las redes de servicios de los territorios. Se buscaría tener un centro hospitalario por cada 100.000 habitantes o fracción menor. El PL señala que los hospitales públicos se habilitarían como hospitales universitarios en un plazo no mayor de dos años a partir de la vigencia de la ley (art. 79 PL).
Todas las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán adscribirse a una Red integrada e integral de servicios de salud. Los servicios habilitados se prestarán de acuerdo con las necesidades y solicitudes del sistema de referencia y bajo el régimen tarifario único (art. 77 PL).
El pago a las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas y mixtas se regula en el artículo 98 del PL. Estas presentarían las cuentas de servicios solicitados y prestados al Fondo Regional de Salud, el cual pagaría el 80% de su valor dentro de los 30 días siguientes a su presentación, y el 20% restante a la revisión y auditoría de estas.
Las Instituciones prestadoras de servicios de salud no podrían negar la atención de servicios de salud a ninguna persona nacional o extranjera que lo solicite conforme al art. 51 del PL. La financiación de las atenciones dispensadas a los extranjeros residentes temporales o turistas se haría con un recobro de los Fondos Regionales de Salud a las aseguradoras que cubran los seguros que les serían exigidos para ingresar al país.
Además, todas las instituciones prestadoras de servicios de salud seguirán garantizando la calidad de sus servicios mediante el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (art. 52 PL).
En el sistema de referencia y contrarreferencia llama la atención que apela solo a los traslados de pacientes a las Instituciones de Salud del Estado, públicas y mixtas, obviando a las instituciones privadas que pueden hacer parte de la Red.
Otra novedad sería la creación de los Hospitales itinerates, los cuales atenderían las zonas dispersas, alejadas de los centros urbanos, con densidad de población vulnerable y de difícil acceso. Prestarían atención básica y especializada con el soporte logístico de las Fuerzas Militares, de la Policía Nacional y de las Patrullas Aéreas colombianas (art. 75 PL).
La lectura inicial pareciera dar un panorama ideal, pero las preocupaciones surgen cuando estas ideas se enfrentan con la realidad. La creación de los CAPIRS en las condiciones planteadas es casi imposible conforme al esfuerzo económico que tendría que hacerse para cumplir el objetivo, ya el propio Ministro de Hacienda lo ha señalado. Pero en gracia de discusión, si se consiguieran los recursos, la construcción de los CAPIRS superaría en mucho los términos planteados. La reforma propuesta no se compadece con la realidad de nuestro país.
Además de lo anterior, la mayor preocupación se centra en otorgar el poder de pagar las cuentas de las IPS a los Fondos Regionales de Salud. Esto condenaría a las IPS a estar rogando por sus pagos, esta vez, no a las EPS, sino peor aún, al político de turno que haya cooptado la administración de estos recursos a nivel territorial.
Entonces, el más grande problema de flujo de dinero y pagos directos a las IPS no queda solucionado, simplemente se traslada. Se advierte un peligro inminente y es que las IPS quedarían sujetas a la extorsión de las mafias políticas regionales que desangran el presupuesto público con la impotente capacidad de vigilancia y control de dichos recursos, y con la impunidad que reina en el Estado colombiano frente a los actos de corrupción.
[1] En adelante PL
[2] Art. 4 No. 6 PL 339 de 2023
[3] Art. 4 No. 7 PL 339 de 2023
[4] Estas redes integrales e integradas de servicios serían de diversas clases:
- Redes de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud – APIRS.
- Redes de servicios especializados ambulatorios.
- Redes de servicios de hospitalización, incluye hospitalización domiciliaria.
- Redes de urgencias médicas y odontológicas.
- Redes de rehabilitación.
- Redes de laboratorios.
- Redes integrales de apoyo en materia de vigilancia en salud pública, servicios diagnósticos, farmacéuticos y de tecnologías en salud.
[5] En adelante CAPIRS